“Primary non-complicated midline Ventral henia : is Laparoscopic IPOM still a reasonable approach”
Autores :S. Van Hoef e T. Tollens
Department of abdominal surgery , Imelda Hospital , Bonheiden , Bélgica.
Agosto/2019 : doi.org/10.1007/s10029-019-02031-6
Hernia https://doi.org/10.1007/s10029-019-02031-6
ORIGINAL ARTICLE
Primary non‐complicated midline ventral hernia: is laparoscopic IPOM still a reasonable approach?
S. Van Hoef1 · T. Tollens1
Received: 10 July 2019 / Accepted: 7 August 2019
© Springer-Verlag France SAS, part of Springer Nature 2019
Abstract
Purpose Ventral hernia repair has become a common procedure, but the way in which it is performed still depends on surgeon’s skill, experience, and habit. The initial open approach is faced with extensive dissection and a high risk of infec- tion and prolonged hospital stay. To tackle these problems, minimally invasive procedures are gaining interest. Several new techniques are emerging, but laparoscopic intra-peritoneal onlay mesh (IPOM) is still the mainstay for many surgeons. We will discuss why laparoscopic IPOM is still a valuable approach in the treatment of primary non-complicated midline hernias and review the current literature.
Methods We performed a literature search across PubMed and MEDLINE using the following search terms: “Laparoscopic hernia repair”, “Ventral hernia repair” and “Primary ventral hernia”. Articles corresponding to these search terms were individually reviewed by the primary author and selected on relevance.
Conclusion Laparoscopic IPOM still is a good approach for the efficient treatment of primary non-complicated midline hernias. Several techniques are emerging, but are faced with increased costs, technical difficulties, and low study patient volume. Further research is warranted to show superiority and applicability of these new techniques over laparoscopic IPOM, but until then laparoscopic IPOM should remain the go-to technique.
Keywords Laparoscopic · IPOM · Ventral hernia · Primary
Comentários do Dr. Maurício Azevedo
Artigo recentemente publicado no hérnia muito interessante, abrangente e muito bem escrito pelo grupo belga no qual os autores discutem através de uma revisão de literatura as possíveis opções ao tratamento das hérnias ventrais primárias discutindo todas as formas de reparo (aberta e minimante invasiva) e comparando com a técnica de IPOM (+). Estes autores trazem ainda qual a rotina utilizada na pratica diária do serviço quando indicam a técnica de IPOM (+) laparoscópica.
Os autores iniciam o artigo definindo o que são hérnias ventrais primarias e as identifica como sendo hérnias umbilicais (mais comuns em mulheres e indivíduos com pressão intra-abdominal aumentada ) e epigástricas (verdadeiras onde o conteúdo inclui tanto peritônio quanto gordura pré-peritoneal e as falsas onde apenas contem gordura pré-peritoneal ) onde não houve nenhuma incisão prévia na linha média.
A primeira discussão que os autores afirmam é a necessidade da utilização de telas independente da sua localização (onlay, retromuscular, pré-peritoneal ou IPOM) e se aberta ou minimamente invasiva.
Partindo da premissa acima abre-se a discussão da melhor localização de se colocar a tela. Falando das técnicas abertas há um consenso que a colocação da em ponte (inlay / Bridging) tenha os piores resultados (recidiva e infecção de sítio cirúrgico). Segundo os autores a técnica onlay é sempre uma opção a ser considerada (principalmente em face de grandes defeitos onde poderá existir a necessidade de liberações de planos miofasciais) porém a grande dissecção de tecido celular subcutâneo leva a um maior risco de infecção de sitio cirúrgico comparado as técnicas sublays (retromuscular ou pré-peritoneal). Os autores consideram a posição retromuscular a localização ideal de colocação da tela por apresentar em estudos uma menor taxa de recorrência assim de complicações. Citam ainda a colocação da tela intraperitoneal de maneira aberta (“open ipom”) como uma possibilidade podendo colocar uma grande tela com mínima abertura do defeito.
Assumindo que a posição ideal é a sublay (retromuscular , pré-peritoneal ou IPOM) os autores iniciam uma avaliação de qual a melhor forma de atingir essa localização da tela e comparam o acesso aberto com o minimante invasivo, inferindo que com a cirurgia convencional há um maior risco de hematoma, seroma, infecção de sitio cirúrgico assim como um maior tempo de hospitalização ao passo que com a utilização da laparoscopia todos esses riscos são diminuídos. Refere ainda que com técnica IPOM (+) é extremante segura e vem mostrando bons resultados a longo prazo , embora a dor pós-operatória seja considerada igual ao da cirurgia convencional. Dentre as criticas da manutenção do contato da tela com os órgãos intra-abdominais e o risco de adesões ou erosões , os autores relatam que com as novas tecnologias das telas o risco é baixo sendo a principal complicação o não reconhecimento de possíveis lesões de intestino ( enterotomias ) durante a adesiólise.
Dentre as técnicas minimamente invasivas ( laparoscópicas ou plataforma robótica ) que utilizam o espaço retromuscular os autores comentam sobre o “TARUP” , “e-TEP” , “TAPP” e “MILOS” referindo que embora sejam promissoras e consigam reconstituir a linha média são tecnicamente desafiadoras (,antem um longo tempo operatório ) necessitando expertise , um alto grau de treinamento e ainda estão confinados em alguns centros além da plataforma robótica não ser amplamente acessível.
Os autores mostram ainda a importância do preparo do paciente no pré-operatório dentre os quais destacam a importância de tratar a obesidade ( Ideal IMC < 30), o controle do diabetes mellitus com manutenção de taxas de hemoglobina glicada < 7.0 , cessar o tabagismo por pelo menos 4 semanas antes do ato cirúrgico e avaliar o risco de suspender corticoides ou imunossupressores .
Valendo das discussões acima os autores comparam utilização da técnica laparoscopica IPOM (+) com todas as outras opções cirúrgicas descritas acima mostrando que é uma técnica rápida e segura e concluem que tem como rotina a utilização da técnica IPOM (+) laparoscópica p ara defeitos acima de 3cm e que defeitos menores utilizam a reparo de IPOM aberto.